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<title>Mitteldeutsche Physik-Combo</title>
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<caption align=left >
<h1>

Anmeldung Mitteldeutschen Physik-Combo</h1></caption>
<th align=left> Vorname
<th align=left> Name<tr>
<td> <input type=text size=30 maxlength=40 name="vorname" value=$vorname>
<td> <input type=text size=30 maxlength=40 name="name" value=$name><tr>
<th align=left> Universit&auml;t<th align=left>E-Mail-Adresse (bei Erstanmeldung UNBEDINGT angeben!)<tr>
<td> <input type=text size=30 maxlength=40 name="uni" value=$uni>
<td> <input type=text size=30 maxlength=40 name="email" value=$email><tr>
<th colspan=2 align = left> Ich ben&ouml;tige eine &Uuml;bernachtung f&uuml;r:
<tr>
<th colspan=2 align = left>
<input type="checkbox" name="freitag" value="true" $freitag>Freitag
<input type="checkbox" name="samstag" value="true" $samstag>Samstag <tr>
<th colspan=2 align = left> Tagungsort: (Bitte f&uuml;r jede Tagung getrennt anmelden!) <tr>
<th colspan=2 align = left> 
<input type="checkbox" name="leipzig" value="true" $leipzig>Leipzig 
<input type="checkbox" name="jena" value="true" $jena>Jena <tr>
<tr>
<tr>
<tr>
<tr>
<th colspan=2 align = left>Bitte beachten Sie, dass wir von allen 
<br>Teilnehmern eine Teilnahmegeb&uuml;hr von 120,00 &euro; pro Veranstaltungsort erheben, 
<br>die Sie bitte jeweils vor Tagungsbeginn überweisen. 
<p>
<br>Bankverbindung:
<tr>
<th align = left> Empf&auml;nger
<th align=left> Universit&auml;t Leipzig<tr>
<th align = left>Kontonr. 
<th align = left>		315 301 1370<tr>
<th align = left>BLZ 
<th align = left>850 503 00<tr>
<th align = left>Bankverbindung 
<th align = left>Osts&auml;chsische Sparkasse Dresden<tr>
<th align = left>Verwendung 
<th align = left>2311917, Physik-Combo<tr>
<th align = left>
<th align = left>			Jena Jan 10<tr>
<th align = left>
<th align = left>			Leipzig Feb 10<tr>
<p>
<th colspan=2 align = left>
<br>Interessenten, denen keine ausreichenden institutionellen Mittel zur Verf&uuml;gung
<br>stehen, k&ouml;nnen jedoch ein Stipendium der Tschira Stiftung beantragen. 
<br>Bei Gew&auml;hrung des Stipendiums entf&auml;llt die Teilnahmegeb&uuml;hr und 
<br>Reise- und Aufenthaltskosten k&ouml;nnen erstattet werden.  
<tr>
<th colspan=2 align = left> Wollen Sie ein Stipendium beantragen?<tr>
<th colspan=2 align = left> 
<input type="checkbox" name="stip" value="true" $stip>Ja <tr>
<tr>
<td> <input type="submit" name="simple" value="Anmeldung abschicken">
<td> <input type="reset" value="Alles loeschen">
</table>
</form>
</body> </html>
print_tag
